سندرم تونل کارپال CTS

 سندرم تونل کارپال :    CTS

سندروم تونل کارپ یکی از شایعترین اختلالات اندام فوقانی می باشد که در نتیجه فشردگی عصب مدین در ناحیه مچ ایجاد می شود.در واقع هر عاملی که باعث کاهش سایز تونل یا افزایش سایز بافتهای داخل تونل شود علائم CTS را باعث می شود.

CTS در خانمهای  40 تا60 سال شایع بوده و اغلب به صورت دوطرفه می باشد.

    آناتومی

 تونل کارپ یک کانال سخت استخوانی- لیگامانی است که کف آن را استخوانهای مچ و سقف آن را لیگامان عرضی مچ یا فلکسور رتیناکولوم تشکیل می دهد و از دیستال رادیوس تا قاعده متا کارپها امتداد می یابدو در حین Grip بعنوان یک قرقره برای تاندونهای فلکسور محسوب می شود.

 محتویات تونل کارپ عبارتند از:

1.تاندون فلکسور پولیسیس لانگوس

2.هشت تاندون فلکسور(سطحی و عمقی)

3.عصب مدین(نرم ترین و ولارترین ساختار در تونل کارپ)

   علل     Causes

 بطور کلی علل این سندروم را می توان در سه گروه طبقه بندی نمود :

1.علل آناتومیک : شکستگی ها ،در رفتگی ها ،استئو فیت های استخوانهای مچ ،تومور ها،کیست ها ،سینوویوم تکثیر یافته و...

2.علل التهابی و یا نوروپاتیک : دیابت و الکلیسم (این دو عروق و یا سلولهای خونی عصب را متاثر می سازند) ،بارداری و اختلالات تیروئید (تعادل مایعات را تغییر می دهند)

3.علل مکانیکی : حرکات تکراری مچ و انگشتان ،ارتعاش (بویژه در کارگران یدی و کاربران کامپیوتر)

    تظاهرات  بالینی

 در این اختلال بیمار معمولا با کرخی (Numbness )،درد ،پارستزی در محل توزیع عصب مدین مراجعه می کند، این علائم گاهی شب ها تشدید شده و با حرکات تکراری و قوی دست بدتر می شود.گاهی درد به شانه انتشار می یابد،در برخی موارد صاف کردن یا تکان دادن دست باعث بهبودی علائم می شود.گاهی ضعف و خام حرکتی نیز گزارش می شود .

آتروفی تنار از علائم عینی(objective) این اختلال می باشد.

   تست های تشخیصی

1.تینل :

 در این مانور ضربات ملایم روی عصب مدین بر سطح مچ زده می شود.اگر این مانور علائم درد تیر کشنده و سوزشی ایجاد کرد یعنی تست مثبت است.

 2. فالن :

 بیمار ساعدش را بطور افقی در هوا نگه داشته یا از پشت دو دست را به هم می چسباند بگونه ای که مچ در فلکسیون کامل قرار گیرد،این وضعیت را 60 ثانیه نگه می دارد اگر کرخی و پارستزی ایجاد شد تست مثبت است.

* تست فالن معکوس (دست ها در وضعیتی است که مچ در اکستنسیون قرار گیرد)،ممکن است وقتی تست فالن منفی است این تست مثبت باشد.

 3.مونوفیلامانهای سمز_وینستین :

آسیب حسی که البته همیشه در CTS وجود ندارد را می توان با مونوفیلامان ارزیابی نمود که کاهش لمس سبک را نشان می دهد.

 4. تست  Durkan:

 اعمال فشار خارجی روی لیگامان عرضی مچ توسط یک پیستون کالیبره شده می باشد.

 5. ارزیابی عملکرد حرکتی :

 علائم حرکتی غیر طبیعی شامل ضعف عضلات تنار،مخصوصا ابدوکتور پولیسیس برویس از طریق tip to tip pinch قدرتی بین شست وانگشت اشاره تست می شود.ضعف عملکرد لومبریکال انگشت وسط گاهی دیده می شود .

 6.یافته های اتونومیک :

 از آنجا که عصب مدین اکثر اعصاب سمپاتیک دست را عصب دهی می کند ممکن است در گیری این عصب علائم اتونومیک غیر طبیعی را نشان دهد مثل رنگ پریدگی پوست ،اختلال تعریق در دست و انگشتان یا تغییرات ناخن مثل شکنندگی ،تردی یا افتادن ناخن .

 درمان

   مراحل فشردگی در این اختلال شامل 3 مرحله ی اولیه ، میانی و نهایی می باشد .

 1.مرحله اولیه یا حاد سندروم :

3 تا 4 ماه اول که فرد در فاز حاد مراجعه می کند.

این مرحله بهترین زمان برای درمان کنسرواتیو بوده که شامل :

 ·        Splinting  در وضعیت نوترال یا اکستانسیون جزئی

·    تزریق کورتیکو استروئید به درون تونل کارپ برای کاهش ادم التهابی اطراف عصب. بعد از تزریق، 3تا4 هفته دست در اسپلینت مچی بصورت تمام وقت و سپس به مدت 3تا8 هفته دیگر فقط بصورت night می ماند.

مطالعات نشان داده که تزریق و اسپلینت 40 تا 80% می تواند باعث تخفیف علائم شود.

 ·        Tendon.gliding.exe

      * برای درمان کنسرواتیو یا بعد از عمل جراحی

     * جهت کاهش چسبندگی عصب – تاندون

     * در وضعیت نشسته یا خوابیده انجام می شود.

                   * سر در خط وسط ،شانه در add و آرنج 90   درجه فلکسیون

                   * توالی تمرین در یک سبک اصولی آرام با 5تا 10 بار در  هر 1تا2 ساعت

                   * بهتر است تمرینات بصورت مداوم و تدریجی انجام شود،

                         در صورتیکه به طور ناگهانی و  یکباره انجام شود

                         علائم را حادتر و شدید تر می کند.

     * علائم سوزشی ،کرخی یا درد بدنبال تمرینات Tend.gliding

          نباید بیشتر از چند ساعت طول بکشد.

 ·        Nerve.gliding.exe

·        ارزیابی پوسچر ال مربوط به محیط کار

·        تغییراتی در محیط کار در صورت لزوم

 2.مرحله میانی یا متوسط سندروم:

بیماران این گروه اغلب کرخی و پارستزی را گزارش می کنند و کاندید عمل جراحی دکامپرشن (برداشتن فشار عصب)هستند.

 3.مرحله نهایی یاشدید سندروم:

این گروه اغلب علائم طولانی مدت دارند،در برخی موارد حتی بعد از برداشتن فشار ممکن است برای همیشه آسیب حسی و ضعف عضلات تنار باقی بماند.

جراحی    Surgery

  وقتی اقدامات کنسرواتیو در کاهش علائم سودمند واقع نشدند جراحی برای برداشتن فشار از تونل تجویز می شود.

هدف جراحی افزایش ابعاد تونل کارپ بوسیله آزاد سازی لیگامان عرضی کارپ و فاسیای اکستانسوری آن می باشد.

    نتایج جراحی

 تسکین درد باید فوری باشد،بهبود کرخی و ضعف ممکن است کند و ناکامل باشد.توانایی هدایت عصب به کندی و پس از یک تا دو سال بهبود می یابد.

   عوارض جراحی

 عوارض جراحی در سه سطح مطرح می شود

1.      عوارض حین جراحی که شامل آسیب به تنه یا شاخه های عصب مدین می باشد.

2.      عوارض زودهنگام پس از جراحی شامل هماتوم،ادم و عفونت

3.   عوارض دیر هنگام پس از جراحی شامل باقی ماندن ضعف در دست ،درد در کف دست ،حساسیت بیش از حد ،درد عمقی ،اسکار هایپرتروفیک ،التهاب فاسیای پالمار ،RSD

  درمان پس از جراحی

 Hand Therapy پس از جراحی شامل موارد زیر می باشد:

·        تمرینات

یک تا دو روز اول پس از جراحی دست در اکستانسیون نوترال باقی می ماند و تمرینات شامل:

حرکات گردن ،شانه و آرنج "بلافاصله" برای کسب لغزش طولی عصب مدین.

حرکات شست و انگشتان درون گچ.

حرکات اکتیو ملایم (2تا3 روز بعد از عمل)

تمرینات Tend.gliding

 نکته:همه تمرینات بصورت آرام هر 2 ساعت و در محدوده درد بیمار انجام می شود.

جهت جلوگیری از کمانی شدن تاندونها (Bowing ) ،موبیلیزاسیون زود هنگام و همچنین اجتناب از فلکسیون توام مچ و انگشتان انجام می شود.

·        Scar management‌

بخیه ها معمولا 10 روز بعد از جراحی کشیده شده و درمان اسکار از همین زمان آغاز می گردد.

ماساژ ملایم 4 تا 6 بار در روز انجام می شود

(Light Friction)

بیشتر اسکارها 4 تا 6 هفته بعد از عمل برطرف می شوند.

·        حساسیت بیش از حد یا hypersensitivity

برای درمان حساسیت بیش از حد از ژل سیلیکون  و TENS می توان استفاده نمود.

در صورت افزایش درد و حساسیت بیش از حد چنانچه علائم دیگری مثل باقی ماندن ادم،تغییر رنگ و تعریق بیش از حد نیز مشاهده شود باید به RSD شک کرد.

·        درد عمقی

این نوع درد تا ماهها بعد از جراحی وجود دارد،معمولا در ناحیه جراحی بین تنار و هیپوتنار بیشتر وجود دارد.

اکثرا بوسیله Strapping یا splinting حمایتی مچ کاهش می یابد.

·        بازگشت فعالیت

فعالیت های سبک معمولا 2 تا3 هفته بعد از جراحی و فعالیت های سنگین تر تا 2 ،3 ماه اجتناب شود.

برای بازگشت حداکثر نیروی گریپ ماهها وقت لازم است.